学生ビザ申請

氏名（漢字）	姓 名
氏名（ローマ字）	姓 名
国籍	日本 その他
性別	男性 女性
パスポート有効期限	1年以上残っている 1年を切っている
お住まいの都道府県	ワンポイント 現在海外にお住まいの方は、帰国先の都道府県をご記入の上、こちらに現在居住している国名をご記入下さい。
生年月日	年 月 日
電話番号
E-mail	ワンポイント ご記入いただいたアドレス宛に確認メールを送信させていただくことになります。但し、Google のフリーメール及び AOL のメールアドレスをご利用のお客様の中には当社からのメールをうまく受信できないケースがあります。お申込み完了日の翌日一杯待ってみても当社から確認メールが届かない場合には大変お手数ですが、04-7124-0864 MIYACO 留学センターまでお電話下さい。
入学予定校
学校運営形態	語学学校 短大＆四年制大学 専門学校 ワンポイント 短大や四年制大学に入学なさる場合でも、学部進学ではなく付属の語学学校からスタートするご予定の場合には「語学学校」をお選び下さい。
入学申請状況	入学予定校より既に入校許可が降りている 入学予定校に入学申請中 まだ入学申請を行っていない
渡米予定日	年 月 日
転校・進学も含めた トータル留学期間	選択して下さい 1週間 2週間 3週間 1ヶ月 2ヶ月 3ヶ月 4ヶ月 5ヶ月 6ヶ月 7ヶ月 8ヶ月 9ヶ月 10ヶ月 11ヶ月 1年またはそれ以上 1年以上の場合:
学業成績（最終学歴）	5段階評価で 平均3以上 平均3未満
申請するビザの種類	F-1 F-2 M-1
留学費用負担者 （残高証明の名義人）	本人 父母などの身内（ご家族） 勤務先や奨学金支給団体などの第三者 その他
面接日(予約済の方のみ）	年 月 日 ワンポイント 通常、面接予約は当社で行わせていただきます。面接日はお客様の渡米日、申請書類の準備にかかる日数などを考慮した上でお決め致します。尚、面接日や面接場所を後からご変更いただくことは可能です。
保険情報について	ＡＩＵ、日本興亜損害保険の資料を希望する希望しない ワンポイント 資料は保険代理店より直接届き、無料です。ご加入は任意です。

土日祝祭日を問わず、上記フォームご送信の"翌日"中に確認メールが届きます。 （例1）1月1日午後11時59分にご送信いただいた場合、確認メールは1月2日中に届きます。 （例2）1月2日午前12時00分にご送信いただいた場合、確認メールは1月3日中に届きます。